Controversias de la reanimación en el paciente crítico: ¿Será capaz la solución salina al 0.9% de producir Insuficiencia renal?

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En la practica clínica la solución salina al 0.9% es la forma de reponer volumen más usada por los médicos de nuestro país, de hecho, a través de los años se nos ha enseñado que es una solución inocua y sana, tan buena como la leche materna.

Algunos emergenciólogos podrían aducir que la solución salina al 0.9% no es nada “fisiológica”, tal y como se le conoce popularmente, ya que dentro de su contenido esta se encuentra cargada de Na (154 meq/L) y de cloro (154 meq/L), lo que la convierte en una solución con una tonicidad mayor a  la del plasma y capaz de producir acidosis metabólica hiperclorémica (recordemos que el pH de esta solución oscila entre 5,2 y 5,6) , por lo que en otras latitudes se han diseñado varias alternativas tales como el Lactato de Ringer, el normosol, la solución electrolítica balanceada y el plasma lite…pero ¿a quién le importa realmente?, si es evidente que diariamente continuamos reanimando a los pacientes con la misma solución, incluso hay quienes defienden a la SS 0,9% al decir que el cloruro en esas cantidades es inocuo y casi siempre clínicamente insignificante…-¿Qué opinan ustedes?-

Lamentablemente alguna evidencia reciente ha demostrado que un exceso de cloruro puede ser mucho más nocivo de lo que se piensa, de hecho podría empeorar la perfusión renal y por ende empeorar la función del riñón. En la revista JAMA, Nor’azim Mohd Yunos, Rinaldo Bellomo, Michael Bailey, et al, publican un articulo titulado Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults. Dicho estudio, realizado en un hospital de Melbourne, Australia, fue prospectivo y observacional contando con una muestra de 760 pacientes que fueron ingresados en la UCI desde el servicio de emergencias durante un periodo de 6 meses en el año 2008, estos pacientes fueron abordados inicialmente con una batería de exámenes completa y manejados con los protocolos de reanimación de esa época (para ese entonces el uso de la SS 0,9% fluía libremente entre los médicos intensivistas de ese hospital). Luego, abruptamente se les corto la provisión disponible de SS y los médicos se vieron forzados a utilizar solución Hartmann (una solución muy similar al Lactato de Ringer que contiene 131 mEq de ion sodio , 111 mEq de ion cloro, 29 mEq de lactato, 5 mEq del ion , 4 mEq del ion calcio)  ó solución Plasma Lite (que contiene 140 mEq de  ion sodio, 5 mEq de ion potasio, 3 mEq de ion magnesio, 98 mEq de ion cloro, 27 mEq de acetato y 23 mEq de gluconato), ó albúmina al 20%. Únicamente se uso SS 0,9% cuando los médicos recibieron la autorización del encargado de la unidad, aquí vemos un problema de diseño ya que los dos grupos (el control y el de intervención no corrieron simultáneamente ya que primero se recogió la información del grupo control y luego la del grupo de intervención)

Ellos encontraron que los pacientes recibieron menos cloro, en promedio 300 mmol menos cada uno, durante el periodo de intervención (de 694 a 496 mmol/paciente), pero lo más interesante al parecer fue que al evitar soluciones con alta concentración de cloro se logró cierto efecto de protección renal. Veamos los resultados:

  1. 1.      El promedio de incremento de la creatinina en el grupo control fue de 0,25 mg/dl y de o,17 mg/dl en el grupo de intervención  (p 0.03)
  2. 2.    La incidencia de AKI fue de 14% en el grupo reanimado con SS 0,9% y de tan solo 8,4% en el grupo que utilizó soluciones con bajo contenido de cloro (p menor a 0.001)

Un total de 10% de los pacientes requirieron TRR (terapia de reemplazo renal) durante el período de uso de SS 0,9%; pero durante el tiempo que se restringió su uso esta cifra bajo a 6% (p 0.005). Los pacientes que recibieron salina normal tuvieron el doble de posibilidad según los criterios RIFLE de requerir diálisis, luego del ajuste de las covariables (p: 0.004)

Como no todo es perfecto, la mortalidad hospitalaria, la estancia en la UCI y la necesidad de diálisis luego del egreso fue similar antes y después de la restricción del uso de soluciones salinas hiperclorémicas

Existen varios experimentos en perros y personas que han sugerido que el cloruro puede causar disminución de la perfusión renal y afectar la hemostasia, de hecho que en el contexto de trauma se ha demostrado que estas soluciones tienen un perfil pro-inflamatorio. Este estudio no hace más que confirmar lo que ya sabemos acerca de que las soluciones salinas hiperclorémicas no son la panacea en la reanimación de nuestros pacientes.

Quizá aquí la discusión sería la diferencia de precios tan marcada entre la SS ($60 el litro), el lactato de Ringer ($100 el litro) y el plasma lite ($200 el litro según el sitio Web del laboratorio baxter), lo que por el momento limita su uso en nuestros hospitales y nos obliga a seguir utilizando la misma estrategia aplicada hasta el momento

Este estudio tiene sus limitaciones al no ser un estudio rabdomizado, por lo que se necesitan nuevas intervenciones para determinar si lo que Norazim y colegas demostraron se puede reproducir al realizar intervenciones simultaneas en el tiempo, me gustaría poder leer sus comentarios…

Nor’azim Mohd Yunos, Rinaldo Bellomo, Michael Bailey, et al. Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults. JAMA 2012; 308(15): 1566-1572.

 

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Sobre nosotros

Médico Especialista en Medicina de Emergencias del Hospital Dr. R.A Calderón Guardia en San José, Costa Rica

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Publicado en: Cuidado Crítico

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