Solución Salina Hipertónica: indicaciones, preparación y uso en el servicio de emergencias

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El Dr. Jacobo Pardo es residente de segundo año en Medicina de Emergencias de nuestro hospital. Recientemente realizó una revisión extensa acerca de este tema por lo que le he pedido nos resuma de forma breve cuales son las indicaciones, como se prepara y el uso que se le deben dar a estas soluciones en nuestros servicios. Aquí les dejo este material:

Las solución salina hipertónica (SSH) ha sido objeto de estudio en los últimos años pues adoptó un rol importante en la reanimación de pacientes de trauma, mostrando disminuir la presión intracranena (PIC), ademas de tener efectos beneficos sobre la macro y microciculación e incluso poder inmunomodulador positivo todo esto en comparación a los fluidos de reanimación tradicional.

Se define como cualquier solución que concentre más de 0.9% de NaCl.

Existen soluciones hipertónicas con presentación comercial, en ausencia de ellas, su preparación puede representar una dificultad en una situación de emergencia por lo que el personal médico, paramédico y de enfermería debe estar familiarizado con su elaboración. La molécula de NaCl tiene un peso de 58.5 g/1000 mmol (23g Na + 35.5 Cl), teniendo en cuenta el peso molecular, lo que resta es realizar una regla de 3, considerando la concentración que queremos. Por ejemplo, si deseamos una concentración al 3%, cada litro de solución contendrá 30 gramos de NaCl:

58.5g NaCl ……………..1000 mmol NaCl
30 g NaCl……………….. X
X…………………………….513 mmol NaCl/L

Una vez calculado los milimoles necesarios estos se obtendrán a partir de una solución de NaCl al 4 molar, cada mililitro de ésta solución contiene 4 mmol, solo debe añadirse la cantidad necesaria a la solución de base, por ejemplo si la solución de base es una solución salina al 0.9% que contiene 154 mmol solo nos restaran 359 mmol que equivalen a 90 ml de NaCl al 4 molar.

En síntesis, para una solución al 3 % tome 90 mL de NaCl al 4 molar y agréguelos a 1000 ml de solución salina al 0.9%. (se obtendrá una solución al 3.2%)

Su mecanismo de acción consiste en generar un gradiente osmótico a través de la barrera hematoencefálica (intacta) llevando moléculas de agua del tejido cerebral hacia el intravascular, disminuyendo así la PIC y aumentado el volumen circulante.
Sus efectos hemodinámicos van más allá de la reanimación convencional, aumentado el volumen intravascular hasta en 4 veces, posee ademas efectos reológicos y en musculatura lisa vascular disminuyendo las resistencias en la microvasculatura.

En cuanto a su actividad inmunomoduladora en pacientes de trauma ha demostrado disminuir la actividad de neutrófilos, aumentar la funcionalidad de células T y modificar la producción de citoquinas.

Sus indicaciones con mayor evidencia incluyen:
• Hipotensión en pacientes de trauma
• Trauma Craneoencefálico
• Hiponatremia

La hipotensión en trauma ha sido abordada desde hace dos décadas como lo dicta el ATLS, sin embargo han surgido dos conceptos que fundamentalmente se han desarrollado en la medicina prehospitalaria y de combate, estos han cambiado la perspectiva de la reanimación en trauma, considerando la diferencia de volúmenes admistrados, el incremento del volumen intravascular , los efectos secundarios y finalmente la mortalidad:

• La hipotensión permisiva
• El uso de la SSH + coloides

El fácil acceso, bajo costo, facilidad de administración, hizo atractiva la SSH en la medicina de combate, se desarollaron estudios buscando facilitar y mejorar la expansión de volumen en pacientes de trauma , mostrándo mejoría en la mortalidad de los mismos en los que además asociaban trauma de cráneo. La dosis que mejor beneficio demostró es de 4 ml por Kg de SSH al 7.5% asociado a dextrán. Se ha determinado mayor mortalidad en pacientes que no son trasfundidos, probablemente por el retraso en el reconocimiento del shock.

En segunda instancia, la indicación que más estudios ha provocado es el Trauma de Cráneo. La lesión secundaria es el objetivo principal del tratamiento médico del TCE, reducir la PIC y mejorar la PPC es el eje fundamental. La terapia osmótica esta indicada en pacientes que muestren empeoramiento neurológico o signos de herniación. Se ha comparado la terapia tradicional (manitol) con el uso de SSH al 7.5% sola o asociada a Dextrán con resultados prometedores para la SSH incluyendo mejor perfil de seguridad y mejoramiento de la PPC, sin embargo no hay aún evidencia fuerte que vincule la terapia osmótica con mejoramiento en la sobrevida.

Por último, la hiponatremia es la tercera indicación más recomendada, ésta entidad es frecuente con una incidencia de hasta 30 % de los pacientes hospitalizados, la mayoría cursa asintomática y no requiere tratamiento. El periódo de adaptación en el tejido cerebral ocurre en 48 hrs, en el cual los iones intracelulares viajan al exterior celular equilibrando las concentraciones, siendo la hiponatremia mayor a 48 hrs más suceptibles al síndrome de desmielinización cuando se corrigen de forma rápida. La hiponatremia que cursa con menos de 115 mEq/L presenta síntomas graves como encefalopatía, coma, convulsiones y focalización, requiere una corrección rápida y oportuna con SSH al 3%, se recomiendan bolos de 2 ml por kg cada 10 min hasta un máximo de 6 ml por kg con un aumento sérico de 5 a 6 mEq/L suficientes para resolver síntomas, no se recomienda llevar a cifras normales el nivel sérico de sodio, la corrección máxima en pacientes con evolución crónica o desconocida es de 10 a 12 mEq por día, incluso algunos autores recomiendan no reponer más de 8 mEq por día. Cabe señalar que ningún tipo de reposición está exenta de complicaciones, siendo el umbral de seguridad de 160 mEq/L.

Se han propuesto otros usos como el TCE pediátrico, el Shock séptico y la enfermedad cerebrovascular que cursa con PIC elevada, se han encontrado resultados que avalan su uso sin embargo aún no es suficiente la fuerza de la evidencia para recomendar su uso rutinario.

En la actualidad la SSH se perfila como el Gold Standard en el tratamiento médico de la reducción de la PIC en el contexto del TCE. Hace falta aun estudios que vinculen el uso de SSH con incremento en la sobrevida y disminución de la morbilidad en las entidades clínicas antes mencionadas.

Si estas interesado en ahondar mas sobre el tema te recomendamos los siguientes artículos:

1. -Principios de Fluidoterapia, Utilización Clínica de soluciones parenterales, Luis Fernando Briceño Rodríguez, 2003.

2.- Therapeutic Uses Of Hypertonic Saline In The Critically Ill Emergency Department Patient, EM Critcal Care, 2013.

3.- Bunn F, Tasker R, Daksha T. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database, 2008.

4.- Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for postraumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann Surg 1991.

5.- Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a metanalysis of randomized clinical trials. Critical Care Med, 2011.

6.- Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/ kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Critical Care Medicine, 2003.

7.- Comparison of effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow and metabolism in traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2011.

8.-Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database, 2008.

9.- Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2007.

10.- Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Critical Care, 2013.

11.- Small volume of hypertonic saline as the initial fluid replacement in experimental hypodynamic sepsis Alejandra del Pilar Gallardo Garrido, Critical Care, 2006.

12.- Sodium and brain injury: do we know what we are doing?, Critical Care, 2009.

13.- Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold standard medical therapy for intracranial hypertension, Critical Care, 2012.

14.- Continuous controlled infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain injured patients: a 9 year retrospective study, Critical Care, 2011.

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Publicado en: Cuidado Crítico, Reanimación

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